申請補貼農地	核定面積及補貼金
所有權人	身分證字號	縣市	鄉鎮	地段	小段	地號	分管序號	坵塊序號	面積 (公頃) 註1	申請補貼月份數	作物別 註2	農地屬性 註3	集團栽培(請ˇ)	符合補貼資格月份數(A)	面積 (公頃) (B)	補貼標準 元/公頃/年(C)	補貼金額 (元)（D=A*B*C/12）註4
合計

本表印製一式二聯，一聯於申請後交申請人收執，一聯由分署據以建檔、抽查、留存備查。